门诊病历书写要点
2023-12-07 08:01:39 1631次浏览
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。
6、被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和时,由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
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病假条 基本概述疾病名称: 先兆性流产 疾病分类: 妇产科先兆流产是指有流产的表现, 但经保胎处理后, 可能继续妊娠 不能至足月者, 常发生在妊娠早期, 有早服反应, 少量流血, 出血少于月经量, 伴发轻微的间歇性子宫收缩。 妇科检查子宫未
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医疗期根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限计算,3个月~24个月。医疗期本身与是否孕妇无关。但是怀孕女职工另有保护,比如单位不能因为医疗期满仍然不能上班而单方面解除劳动合同。医院休学证明是指符合学校要求的因病休学证明,一般需要休学者提
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开医院病假单对于劳动者和企业双方都具有重要意义。它不仅是劳动者申请休病假的法律依据,也是企业规范管理和维护员工权益的有效工具。因此,在需要请假进行医疗时,劳动者应当及时向用人单位提供合法有效的病假单。医疗资源分配:出院证明也是医院合理分配医
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费用报销凭证:对于参加了医疗保险的患者,出院证明是申请医疗费用报销的重要凭证。医保机构会根据证明中的费用明细来审核报销申请。费用结算依据:患者出院时,医院会根据出院证明中的费用清单进行费用结算,确保患者支付的费用与实际情况相符。开医院病假单
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随着人们生活水平的提高,现在很多人除了基本的日常开支,开始存一部分钱,而有的人还会购买保险,如果遇到需要住院的情况,那么在住院之后,就可以申请保险理赔,这时候保险公司就会让我们提交一份住院证明,所以说住院证明是非常重要的,在医生开具了住院证
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医院病假条诊断证明患者姓名_____,性别_____,年龄_____岁,于_____年_____月_____日,经诊断为_____(症状),建议手术后须在家休息_____天签章XX医院xx医生年月日军训免训申请____________学院2
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员工因病无法正常工作,需要请假休息时,可以向单位提供病假证明。这是员工申请休病假的重要依据,单位通常会根据病假证明来决定是否批准员工的病假申请。这样,员工就可以在合法的病假期间内休息和恢复健康,而无需担心被单位误认为是无故旷工或违反工作纪律
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怀孕期间可以请产假,通常从预产期前数周开始,直到产后恢复期结束。具体的休假时长和政策可能因国家、地区和雇主的规定而有所不同。产前假:通常从预产期前4至6周开始,请假时间可根据个人需要和医生的建议而定。这段时间可以用于休息、准备孩子的到来以及
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怀孕是一件需要慎重对待的事情,对于很多的女性来说,怀孕之前需要积极备孕的,这样才有助于提高受孕的几率,也有助于优生优育的。但是一些女性工作的场所比较特殊,想要备孕就需要在家中休息。这个时候,我们就需要怀孕证明,但是怀孕证明是什么?怎么开?很
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大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据。很多朋友搞不清门诊急诊的区别,简单解释一下。医院一般周一到
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血检报告血常规主要是观察血样中血细胞的数量变化和形态分布。根据得到的结,分析血液状况,了解受试者的状况。血常规检查结果中有许多敏感指标,这些指标可以反映受试者身体的病理变化,检查结果通常可以用于患者的许多疾病疾病诊断的辅助检查可以提高疾病诊